楽らくキットについて

楽らくキットのご使用ありがとうございました!お計りいただいた数値を以下に入力の上、送信ください。
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■このフォームに入力された情報は、楽天株式会社ではなく、当店が管理しています。
■このフォームに入力された情報に関するお問い合わせは直接当店にお願い致します。楽天株式会社では対応できません。
■このフォームで入力された情報につきましては、当店は、お客様に合ったシニアグラスをお作りする目的でのみ利用します。
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・当フォームは、おしゃれシニアグラス・老眼鏡 i4U 楽天市場店にて、すでにシニアグラス商品をご注文済みの方専用の数値送信専用フォームです
・計測していただいた数値のご連絡には専用の「数値ご連絡票」無料ハガキやFAX・お電話にも対応しておりますが、ご注文の際は、楽天市場店上のお買い物かごをご利用いただけますようお願いいたします。

お客様に関して
お客様番号
ご注文者名※
生年月日 年 月 日
メールアドレス※
メールアドレス確認※
お電話番号
都道府県
受注番号 
計測数値記入欄
フレームタイプ 例)1001 度数※ 顔幅※ 奥行き※ PD値※
右 mm
計測シート(1)の数値です
mm
計測シート(2)の数値です
mm
計測シート(3)の数値です
メガネカラー 左
計測用レンズで確認
フレームタイプ 度数 顔幅 奥行き PD値
右 mm mm mm
メガネカラー 左
フレームタイプ 度数 顔幅 奥行き PD値
右 mm mm mm
メガネカラー 左
ご意見・ご要望
お届け希望日・時間帯がございましたら、こちらにご記入ください


<送信前の注意事項>

ご注文時の情報と異なる内容を入力された場合、照合に時間を要し、ご注文いただきましたけシニアグラスの製作開始まで、通常よりもお時間がかかる原因となります。入力の際は、楽らくキットに同封した「数値ご連絡票」をお手元にご用意の上、ご入力をお願いいたします。

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